Plano de análise estatística para o estudo Balanced Solution versus Saline in Intensive Care Study (BaSICS) / Statistical analysis plan for the Balanced Solution versus Saline in Intensive Care Study (BaSICS)

RESUMO Objetivo: Relatar o plano de análise estatística (primeira versão) para o estudo Balanced Solutions versus Saline in Intensive Care Study (BaSICS). Métodos: O estudo BaSICS é um ensaio multicêntrico fatorial e randomizado que avaliará os efeitos da administração dos fluidos Plasma-Lyte 148 em comparação com solução salina 0,9% como fluido de escolha em pacientes críticos, assim como os efeitos de uma velocidade de infusão lenta (333mL/hora) em comparação com uma velocidade de infusão rápida (999mL/hora) durante desafios com volume, em importantes desfechos do paciente. O tipo de fluido será mantido cego para os investigadores, pacientes e nas análises. Não será possível, entretanto, ocultar dos investigadores a velocidade de infusão, mas os procedimentos de análise serão mantidos cegos quanto a esse aspecto. Resultados: O estudo BaSICS terá como parâmetro primário a mortalidade em 90 dias, que será testada com utilização de modelos de risco proporcional de Cox de efeitos mistos, considerando os centros de estudo como variável randômica (modelos de fragilidade) ajustada por idade, disfunção de órgãos e tipo de admissão. Os parâmetros secundários importantes incluem terapia de substituição renal até 90 dias, insuficiência renal aguda, disfunção de órgãos nos dias 3 e 7 e dias sem ventilação mecânica em 28 dias. Conclusão: Este artigo fornece detalhes referentes à primeira versão do plano de análise estatística para o estudo BaSICS e orientará a análise do estudo após a conclusão do seguimento.

Abstract Objective: To report the statistical analysis plan (first version) for the Balanced Solutions versus Saline in Intensive Care Study (BaSICS). Methods: BaSICS is a multicenter factorial randomized controlled trial that will assess the effects of Plasma-Lyte 148 versus 0.9% saline as the fluid of choice in critically ill patients, as well as the effects of a slow (333mL/h) versus rapid (999mL/h) infusion speed during fluid challenges, on important patient outcomes. The fluid type will be blinded for investigators, patients and the analyses. No blinding will be possible for the infusion speed for the investigators, but all analyses will be kept blinded during the analysis procedure. Results: BaSICS will have 90-day mortality as its primary endpoint, which will be tested using mixed-effects Cox proportional hazard models, considering sites as a random variable (frailty models) adjusted for age, organ dysfunction and admission type. Important secondary endpoints include renal replacement therapy up to 90 days, acute renal failure, organ dysfunction at days 3 and 7, and mechanical ventilation-free days within 28 days. Conclusion: This manuscript provides details on the first version of the statistical analysis plan for the BaSICS trial and will guide the study's analysis when follow-up is finished.

Epidemiologia e desfecho dos pacientes de alto risco cirúrgico admitidos em unidades de terapia intensiva no Brasil / Epidemiology and outcome of high-surgical-risk patients admitted to an intensive care unit in Brazil

RESUMO Objetivo: Definir o perfil epidemiológico e os principais determinantes de morbimortalidade dos pacientes cirúrgicos não cardíacos de alto risco no Brasil. Métodos: Estudo prospectivo, observacional e multicêntrico. Todos os pacientes cirúrgicos não cardíacos admitidos nas unidades de terapia intensiva, ou seja, considerados de alto risco, no período de 1 mês, foram avaliados e acompanhados diariamente por, no máximo, 7 dias na unidade de terapia intensiva, para determinação de complicações. As taxas de mortalidade em 28 dias de pós-operatório, na unidade de terapia intensiva e hospitalar foram avaliadas. Resultados: Participaram 29 unidades de terapia intensiva onde foram realizadas cirurgias em 25.500 pacientes, dos quais 904 (3,5%) de alto risco (intervalo de confiança de 95% - IC95% 3,3% - 3,8%), tendo sido incluídos no estudo. Dos pacientes envolvidos, 48,3% eram de unidades de terapia intensiva privadas e 51,7% de públicas. O tempo de internação na unidade de terapia intensiva foi de 2,0 (1,0 - 4,0) dias e hospitalar de 9,5 (5,4 - 18,6) dias. As taxas de complicações foram 29,9% (IC95% 26,4 - 33,7) e mortalidade em 28 dias pós-cirurgia 9,6% (IC95% 7,4 - 12,1). Os fatores independentes de risco para complicações foram Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3; razão de chance − RC = 1,02; IC95% 1,01 - 1,03) e Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA) da admissão na unidade de terapia intensiva (RC =1,17; IC95% 1,09 - 1,25), tempo de cirurgia (RC = 1,001; IC95% 1,000 - 1,002) e cirurgias de emergências (RC = 1,93; IC95% 1,10 - 3,38). Em adição, foram associados com mortalidade em 28 dias idade (RC = 1,032; IC95% 1,011 - 1,052) SAPS 3 (RC = 1,041; IC95% 1,107 - 1,279), SOFA (RC = 1,175; IC95% 1,069 - 1,292) e cirurgias emergenciais (RC = 2,509; IC95% 1,040 - 6,051). Conclusão: Pacientes com escores prognósticos mais elevados, idosos, tempo cirúrgico e cirurgias emergenciais estiveram fortemente associados a maior mortalidade em 28 dias e mais complicações durante permanência em unidade de terapia intensiva.

ABSTRACT Objective: To define the epidemiological profile and the main determinants of morbidity and mortality in noncardiac high surgical risk patients in Brazil. Methods: This was a prospective, observational and multicenter study. All noncardiac surgical patients admitted to intensive care units, i.e., those considered high risk, within a 1-month period were evaluated and monitored daily for a maximum of 7 days in the intensive care unit to determine complications. The 28-day postoperative, intensive care unit and hospital mortality rates were evaluated. Results: Twenty-nine intensive care units participated in the study. Surgeries were performed in 25,500 patients, of whom 904 (3.5%) were high-risk (95% confidence interval - 95%CI 3.3% - 3.8%) and were included in the study. Of the participating patients, 48.3% were from private intensive care units, and 51.7% were from public intensive care units. The length of stay in the intensive care unit was 2.0 (1.0 - 4.0) days, and the length of hospital stay was 9.5 (5.4 - 18.6) days. The complication rate was 29.9% (95%CI 26.4 - 33.7), and the 28-day postoperative mortality rate was 9.6% (95%CI 7.4 - 12.1). The independent risk factors for complications were the Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3; odds ratio - OR = 1.02; 95%CI 1.01 - 1.03) and Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA) on admission to the intensive care unit (OR = 1.17; 95%CI 1.09 - 1.25), surgical time (OR = 1.001, 95%CI 1.000 - 1.002) and emergency surgeries (OR = 1.93, 95%CI, 1.10 - 3.38). In addition, there were associations with 28-day mortality (OR = 1.032; 95%CI 1.011 - 1.052), SAPS 3 (OR = 1.041; 95%CI 1.107 - 1.279), SOFA (OR = 1.175, 95%CI 1.069 - 1.292) and emergency surgeries (OR = 2.509; 95%CI 1.040 - 6.051). Conclusion: Higher prognostic scores, elderly patients, longer surgical times and emergency surgeries were strongly associated with higher 28-day mortality and more complications during the intensive care unit stay.

Prevalência de doença por citomegalovírus em transplantados renais em unidade de terapia intensiva / Prevalence of cytomegalovirus disease in kidney transplant patients in an intensive care unit

RESUMO Objetivos: Definir frequência de doença por citomegalovírus dentre pacientes transplantados renais na unidade de terapia intensiva nos quais houve a suspeita desta complicação; identificar fatores predisponentes e possível impacto na evolução clínica. Métodos: Estudo retrospectivo observacional, no qual foram incluídos pacientes transplantados renais acima de 18 anos, internados por quaisquer motivos em uma unidade de terapia intensiva, com pelo menos uma coleta de antigenemia ou reação em cadeia da polimerase para citomegalovírus durante internação. Doença por citomegalovírus foi definida por antigenemia positiva ou reação em cadeia da polimerase acima de 500 cópias/mL, na presença de sintomas, no contexto clínico apropriado, conforme julgamento do médico assistente. Resultados: Foram incluídos 99 pacientes (idade: 53,4 ± 12,8 anos, 71,6% homens). A doença por citomegalovírus foi diagnosticada em 39 pacientes (39,4%). Sintomas respiratórios (51%), piora clínica inespecífica (20%) ou sintomas gastrintestinais (14%) foram os principais motivos para coleta de exames. O tempo de transplante foi menor naqueles com doença por citomegalovírus em relação àqueles sem este diagnóstico (6,5 meses e 31,2 meses; p = 0,001), bem como uso de pulsoterapia nos últimos 6 meses (41% e 16,9%; p = 0,008) e uso prévio de timoglobulina no último ano (35,9% e 6,8%; p < 0,001). No modelo de regressão logística, somente o tempo de transplante e o uso de timoglobulina associaram-se à maior frequência de citomegalovírus. Não houve diferença na evolução clínica entre pacientes com ou sem doença por citomegalovírus. Conclusão: Em pacientes transplantados renais com suspeita de doença por citomegalovírus, a prevalência foi alta. O tempo de transplante menor que 6 meses e o uso de timoglobulina no último ano devem aumentar a suspeita do intensivista para esta complicação.

ABSTRACT Objectives: To define the frequency of cytomegalovirus disease among kidney transplant patients in an intensive care unit in which this complication was suspected and to identify predisposing factors and their possible impact on clinical outcome. Methods: Retrospective observational study in which kidney transplant patients over the age of 18 years were hospitalized for any reason in an intensive care unit with at least one collection of samples to test for the presence of antigenemia or cytomegalovirus via polymerase chain reaction during hospitalization. Cytomegalovirus disease was defined as positive antigenemia or polymerase chain reaction above 500 copies/mL in the presence of symptoms and in the appropriate clinical setting, as judged by the attending physician. Results: A total of 99 patients were included (age: 53.4 ± 12.8 years, 71.6% male). Cytomegalovirus disease was diagnosed in 39 patients (39.4%). Respiratory symptoms (51%), non-specific clinical worsening (20%) or gastrointestinal symptoms (14%) were the main reasons for exam collection. Transplant time was lower in those with cytomegalovirus disease than in those without this diagnosis (6.5 months and 31.2 months, p = 0.001), along with pulse therapy in the last 6 months (41% and 16.9%, p = 0.008) and previous use of thymoglobulin in the last year (35.9% and 6.8%, p < 0.001). In the logistic regression model, only the transplant time and the use of thymoglobulin were associated with a higher frequency of cytomegalovirus. There was no difference in clinical evolution between patients with and without cytomegalovirus disease. Conclusion: In kidney transplant patients suspected of cytomegalovirus disease, the prevalence was high. Transplant time less than 6 months, and the use of thymoglobulin in the last year should increase the intensivist's suspicion for this complication.

Factors associated with hospital mortality in renal transplant patients admitted to the intensive care unit with acute respiratory failure / Fatores associados à mortalidade hospitalar em pacientes com transplante renal admitidos na unidade de terapia intensiva com insuficiência respiratória aguda

Abstract Introduction: The lungs are often involved in a variety of complications after kidney transplantation. Acute respiratory failure (ARF) is one of the most serious manifestations of pulmonary involvement. Objective: To describe the main causes of ARF in kidney transplant patients who require intensive care and identify the factors associated with mortality. Methods: This retrospective study evaluated adult patients with ARF admitted to the intensive care unit of a center with high volume of transplants from August 2013 to August 2015. Demographic, clinical, and transplant characteristics were analyzed. Multivariate logistic regression analysis was performed to identify factors associated with hospital mortality. Results: 183 patients were included with age of 55.32 ± 13.56 years. 126 (68.8%) were deceased-donor transplant, and 37 (20.2%) patients had previous history of rejection. The ICU admission SAPS3 and SOFA score were 54.39 ± 10.32 and 4.81 ± 2.32, respectively. The main cause of hospitalization was community-acquired pneumonia (18.6%), followed by acute pulmonary edema (15.3%). Opportunistic infections were common: PCP (9.3%), tuberculosis (2.7%), and cytomegalovirus (2.2%). Factors associated with mortality were requirement for vasopressor (OD 8.13, CI 2.83 to 23.35, p < 0.001), invasive mechanical ventilation (OD 3.87, CI: 1.29 to 11.66, p = 0.016), and SAPS3 (OD 1.04, CI 1.0 to 1.08, p = 0.045). Conclusion: Bacterial pneumonia is the leading cause of ARF requiring intensive care, followed by acute pulmonary edema. Requirement for vasopressor, invasive mechanical ventilation and SAP3 were associated with hospital mortality.

Resumo Introdução: Os pulmões são frequentemente envolvidos em uma variedade de complicações após o transplante renal. A insuficiência respiratória aguda (IRA) é uma das manifestações mais graves do envolvimento pulmonar. Objetivo: Descrever as principais causas de IRA em pacientes transplantados de rim que necessitaram de cuidados intensivos e identificar os fatores associados à mortalidade. Métodos: Estudo retrospectivo que avaliou pacientes adultos com diagnóstico de insuficiência respiratória aguda internados na unidade de terapia intensiva (UTI) de um centro com alto volume de transplantes, no período de agosto de 2013 a agosto de 2015. Dados demográficos, clínicos e características do transplante foram analisados. Análise de regressão logística multivariada foi realizada para identificar os fatores associados a mortalidade hospitalar. Resultados: Foram incluídos 183 pacientes com idade de 55,32 ± 13,56 anos. 126 (68,8%) receberam rim de doador falecido e 37 (20,2%) tiveram histórico prévio de rejeição. O SAPS3 de admissão na UTI foi de 54,39 ± 10,32 e o SOFA de 4,81 ± 2,32. A principal causa de internação foi pneumonia comunitária (18,6%), seguida de edema agudo de pulmão (15,3%). Infecções oportunistas foram comuns, como pneumocistose (9,3%), tuberculose (2,7%) e citomegalovírus (2,2%). Os fatores associados a mortalidade foram necessidade de vasopressor (OD 8,13, IC 2,83-23,35, p < 0,001), ventilação mecânica invasiva (OD 3,87, IC: 1,29-11,66, p = 0,016) e SAPS3 (OD 1,04, IC 1,0-1,08, p = 0,045). Conclusão: Pneumonia bacteriana foi a principal causa de insuficiência respiratória aguda com necessidade de cuidados intensivos, seguida por edema agudo de pulmão. Necessidade de vasopressor, ventilação mecânica invasiva e SAP3 foram associados a mortalidade.

O sangue venoso coletado do acesso femoral é adequado para estimar a saturação venosa central de oxigênio e os níveis de lactato arterial em pacientes graves? / Is venous blood drawn from femoral access adequate to estimate the central venous oxygen saturation and arterial lactate levels in critically ill patients?

RESUMO Objetivos: Testar se amostras de sangue venoso coletadas do acesso femoral podem ser utilizadas para estimar a saturação venosa central de oxigênio e os níveis de lactato arterial em pacientes graves. Métodos: Foram utilizadas a análise de Bland-Altman e correlações de Spearman para comparar a saturação venosa femoral de oxigênio e a saturação venosa central de oxigênio, assim como os níveis de lactato arterial e femoral. Foi conduzida uma análise predeterminada de subgrupos nos pacientes com sinais de hipoperfusão. Além disso, foi também investigada a concordância clínica. Resultados: Foram obtidas amostras sanguíneas de 26 pacientes. Em 107 amostras pareadas, observou-se correlação moderada (r = 0,686; p < 0,0001) entre a saturação venosa central de oxigênio e a saturação venosa femoral de oxigênio, com um viés de 8,24 ± 10,44 (limites de concordância de 95%: -12,23 a 28,70). Em 102 amostras pareadas, houve forte correlação entre os níveis arteriais de lactato e os níveis de lactato femoral (r = 0,72, p < 0,001) com um viés de -2,71 ± 9,86 (limites de concordância de 95%: -22,3 a 16,61). A presença de hipoperfusão não modificou de forma significante os resultados. A concordância clínica para saturação venosa foi inadequada, com diferentes decisões terapêuticas em 22,4% das situações; para o lactato, isto ocorreu em apenas 5,2% das situações. Conclusão: A saturação venosa de oxigênio femoral não deve ser utilizada em substituição da saturação venosa central de oxigênio. No entanto, os níveis femorais de lactato podem ser utilizados na prática clínica, mas com cautela.

ABSTRACT Objectives: The purpose of this study was to test if venous blood drawn from femoral access can be used to estimate the central venous oxygen saturation and arterial lactate levels in critically ill patients. Methods: Bland-Altman analysis and Spearman correlations were used to compare the femoral venous oxygen saturation and central venous oxygen saturation as well as arterial lactate levels and femoral lactate. A pre-specified subgroup analysis was conducted in patients with signs of hypoperfusion. In addition, the clinical agreement was also investigated. Results: Blood samples were obtained in 26 patients. In 107 paired samples, there was a moderate correlation (r = 0.686, p < 0.0001) between the central venous oxygen saturation and femoral venous oxygen saturation with a bias of 8.24 ± 10.44 (95% limits of agreement: -12.23 to 28.70). In 102 paired samples, there was a strong correlation between the arterial lactate levels and femoral lactate levels (r = 0.972, p < 0.001) with a bias of -2.71 ± 9.86 (95% limits of agreement: -22.03 to 16.61). The presence of hypoperfusion did not significantly change these results. The clinical agreement for venous saturation was inadequate, with different therapeutic decisions in 22.4% of the situation; for lactate, this was the case only in 5.2% of the situations. Conclusion: Femoral venous oxygen saturation should not be used as a surrogate of central venous oxygen saturation. However, femoral lactate levels can be used in clinical practice, albeit with caution.